ÖĞRENCİNİN:

TC Kimlik No :__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _____ Sınıfı: __ / __ No: _ _ _ _

Adı-Soyadı: _____________________________

Sayın Velimiz; Öğrencimize ait aşağıdaki soruları doğru olarak cevaplayınız. Vereceğiniz bilgiler Milli Eğitim Bakanlığımızın http://e-okul.meb.gov.tr internet adresindeki veritabanına işlenecektir. Bilgilerin doğruluğu öğrencimizin tüm işlemleri için esas alınacağından son derece önemlidir. Gerekli titizliği göstereceğinize olan inancımız tamdır.

1-Öğrenci Kiminle Oturuyor?	Annesiyle	Babasıyla	Ailesi ile	Velisi İle

2-Oturduğu ev kira mı?	Kendilerinin	Kira	Lojman

3-Kendi odası var mı?	Var	Yok

4-Ev ne ile ısınıyor?	Elektrikli Isıtıcı	Kalorifer	Soba	Diğer

5-Okula nasıl geliyor?	Ailesiyle	Servisle	Toplu Taşıma	Yürüyerek

6-Bir işte çalışıyor mu?	Evet	Hayır

7-Aile Dışında Kalan Var mı?	Var	Yok

8- Boyu __ __ __ cm dir

9- Engel (özür) türü:

Herhangi bir engeli yok	Davranış Bozukluğu

Dil ve Konuşma	Görme (Az Gören)

Görme (Görmeyen)	İşitme Özürlü

Ortopedik (Alt Bedeni Kullanamıyor)	Ortopedik (Alt ve Üst Bedeni Kullanamıyor)

Ortopedik Üst Bedeni Kullanamıyor)	Otizm (Spastik Özürlü)

Öğrenme Güçlüğü Olan	Ruhsal ve Duyusal (Hiperaktivite)

Ruhsal ve Duyusal(Özel Öğrenme Güçlüğü)	Serabral Palsi

Süreğen hastalığı var	Üstün yetenekli

Zihinsel

10- Durumunuz aşağıdakilerden hangisine uyuyor?

Şehit Çocuğu	Yatılı	Burslu

Yurt dışından geldi	Gündüzlü	Taşımalı

2828 Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumuna tabi

11-Aile Gelir Durumu: Çok İyi	Çok Kötü	Düşük	İyi	Orta

12-Geçirdiği kaza	: Kaza Geçirmedi	Ev Kazası	İş Kazası

Okul Kazası	Trafik Kazası

13-Geçirdiği ameliyat	:Ameliyatı Yok	Diğer	Apandist

Fıtık	Göz	Kalp

14-Kullandığı cihaz protez: Cihaz protez Yok	Diğer	Görsel

İşitsel	Ortopedik

15-Geçirdiği hastalık	: Hastalık Geçirmedi	Diğer	Çocuk Felci

Havale	Menenjit	Sara

16-Sürekli hastalığı	:

Sürekli Hastalığı Yok	Diğer	Alzaymır

Astım	Böbrek yetmezliği	Felç

Hepatit	Kalp	Parkinson

Sara	Siroz	Şeker	Tansiyon	Verem	Kanser

17-Sürekli kullandığı ilaç	:	Yok	Diğer	Astım

Kalp	Sara	Şeker

18- Öğrencinin Kilosu __ __ kg dır

ÖĞRENCİNİN Nüfus cüzdanı bilgileri

Kayıt No: __ __ __ __	Veriliş Tarihi: __ / __ / __ __ __ __ Kan Grubu: ___ Rh ( )	Dini: ___________

ÖĞRENCİNİN VELİSİNİN:

Öğrenci velisi kim :	Anne	Baba	Amca	Dayı	Hala	Kardeş	Büyükanne	Büyükbaba	Teyze

SMS (Cep telefonuna Kısa Mesaj ile bilgilendirme istiyor mu?

İstemiyor	Anne	Baba	Veli

Baba-Anne	Anne-Veli	Baba-Veli	Baba-Anne-Veli

ÖĞRENCİNİN BABASINA AİT BİLGİLER

Öğrenim Durumu:……………………………	Mesleği………………….. Sağ Ölü Birlikte Ayrı

Sürekli Hastalığı…………………………..	Engel Durumu…………………

Tel (Ev): 0 (__ __ __) __ __ __ __ __ __ __ Tel (Cep) 0 (5__ __) __ __ __ __ __ __ __

Tel (İş) 0 (__ __ __) __ __ __ __ __ __ __

Elektronik Posta adresi (e-mail): :____________________@___________

(Sürekli Hastalık 16. maddeye Engel durumu 9. maddeye göre cevaplandırılacaktır)

ÖĞRENCİNİN ANNESİNE AİT BİLGİLER

Öğrenim Durumu:……………………………	Mesleği………………….. Sağ Ölü Birlikte Ayrı

Sürekli Hastalığı…………………………..	Engel Durumu…………………

Tel (Ev): 0 (__ __ __) __ __ __ __ __ __ __ Tel (Cep) 0 (5__ __) __ __ __ __ __ __ __

Tel (İş) 0 (__ __ __) __ __ __ __ __ __ __

Elektronik Posta adresi (e-mail):____________________@___________

(Sürekli Hastalık 16. maddeye Engel durumu 9. maddeye göre cevaplandırılacaktır)

Bilgiler tarafımdan yazılmış olup doğru olduğu tarafımdan onaylanır. Bilgilerin yanlışlığı halinde tüm sorumluluğu kabul ediyorum.

__ __/__ __/20….

…………………..………………………

Adı Soyadı İmza

Öğrenci Velisi